新年新氣象

新年新氣象, 所以出現了新sepsis guideline (Crit Care Med 2008; 36:296–327)

在找ARDS的相關資料時偶然發現的

想當年2004版的guideline可陪伴我渡過了不少PI的漫漫長夜,還要時時複誦不敢或忘(因為老是忘)





2004年版的文章順序是以recommendation的等級排列, 但等級分為A, B, C, D, E五級, 當然證據的重要性依次遞減 

2008年的文章的recommendation的等級就整個簡化了: strong (grade 1), weak (grade 2)

等於直接告訴你"做就對了" (we recommend) 或是"考慮一下 (we suggest)  ,對於操作者來說方便許多

這樣就不用管它是1C (C為low evidence) 或是1D (D為very low evidence) 

而且新版guideline貼心的把結果都做成表格, 真符合急重症的需求 (還可以剪下來貼口袋書)





那個好用的Approach to pediatric shock圖, 主要修改了hydrocortisone 在catecholamine resistance時的使用

2004年建議若病人有risk of adrenal insufficiency需抽cortisone level給hydrocortisone

               若沒有risk, 一樣要抽cortisone level或做ACTH stimulation test, 再看結果處理

但是2008年直接把這個框框拿掉了, 文字敘述說除非懷疑或證實是adrenal insufficiency的病人, 否則現有證據不支持使用





另外一個更新是關於active protein C,

在2004年對於兒童使用active protein C還沒有明確的定論, 而2008年已經確定不建議兒童使用 (1B)

其他的話, prophylaxis of stress ulcer在大人建議用H2 block或PPI, 但是過了四年還是沒有人可以幫小孩證實一下, 

IVIG終於從一個妾身未明進步到2C, 在新生兒和大小孩都各有減少mortality的報告

整體看來, 兒科進展還真是有限







Mmmmm........我打完這些才發現我的Adenovirus with ARDS都還沒有找到, 真糟糕

First, Do No Harm

派屈克的生死抉擇　First, Do No Harm / 天下文化

這是一本沒有誘人書名的書，更有甚者，被一般醫學荼毒過的人看到這種滿懷醫學倫理的title必然大倒胃口，退避三舍。

其實這本書是老大拿來５１４３的，起因是某天老大看到一群飽食終日的 Infection and GI 肥羅，突然說他最近看了一本書，裡面講一個病人跟我們兩家常常顧的某位九命怪貓小妹很像。所以就把書拿來辦公室放。這本書的作者是出身新聞領域的媒體工作者，但是描述一些醫療行為和專有名詞時一點都沒有外行人的違和感，個人覺得相當難得。

這位主角就是派屈克，一個從小用hickman tube打home TPN又反覆感染的小男生，一輩子住院的時間比回家還長，在醫院的朋友比在學校還多，每逢重大節日他總是會住院，還曾經用泥土污染他的catheter以便住院。到最後他的管子已經換到沒有地方可以換，直接接到心臟，但是感染的問題終舊走到無法根治的地步，於是產生了一個道德問題是：明知道再開刀換管子只是延長這個惡性循環，到底什麼時候該放手？又該誰來決定呢？

早產兒領域，也一向處在醫學倫理的灰色地帶。帶著各種併發症的孩子，父母有沒有喊出終止治療的權利？我手上第一個變成小天使的baby，他的爸媽因為第三度腦室出血，有可能不會是個腦袋健康的孩子，另外所有早產兒有的併發症他都有，加上非常嚴重的呼吸窘迫無法拔管，堅持要放棄這個小孩。他寫了一封字字血淚的信給醫護人員，說延續生命這條路太辛苦，不想報著期待但最後還是失去這個孩子；說即使真的保住了性命，在這個社會價值下他們無法保護孩子不受到歧視，無法保證可以照顧孩子一輩子。當時大家傳閱這封信時都心情沉重，不發一語。在醫學進步的年代，醫生們武器精良士氣高昂，很難承認自己難挽頹勢，甚至放手這個念頭常常是有罪惡感的。到頭來，我們是在治療病人，還是在平息自己的罪惡感呢？醫學倫理問題沒有對錯，而是立場的衝突。我們永遠不能事先知道在衝突的那一點上，怎麼做會最好。

當派屈克把跟他比較親密的醫生護士找來一一道別的時候，心酸酸的，因為想到那些曾經有幸認識的逝去笑顏。

無奈

很認真的要繼續我的回家作業   



把antibiotic-lock therapy的dose, use, 和reference找出來跟藥劑部交差



不料原始設計人花花學姊的mail可能寄丟了(而且她出國了)



今天連醫圖的線上全文通通當掉



這是老天爺要我繼續把網芳裡的Grey's Anatomy看完的意思嗎?



If I do so, 我今天可能會把整個fellow辦公室的零食吃光